如果没有乡村两级医疗机构联合后盾，村医队伍综合实力不加强，签约服务管理不到位，农民就对签约服务失信，农村签约服务也就难以有序开展。

农村实行签约服务，乡村医生用特殊服务形式及内容，有针对性、有目标发挥自己医疗技能，让签约农民享受基本医疗及健康服务，不失基层医改的一项良策。但要在农村顺利有序开展签约服务，达到预期“30%”目标，必须解决以下4个问题：

村医村室编制问题

目前村医村室仍是冠名村委，“个体”运行，用房、设备、器械、药品及办公用品大多为村医私有财产，与其职业定位属性完全矛盾。在管理上乡卫生院只是监管，与村医距离较大，村医完成繁重定位职责与任务有很大难度，直接影响有偿签约服务质量及覆盖面，农村签约服务很难开展。

这需要对乡村医疗机构进行体制改革，应该将乡村卫生组织整合成统一团队，实行乡村卫生一体化、连锁经营，在乡卫生院人力、物力、技术、管理等方面的支持协助下，村级签约服务就能有序开展。

签约合同的落实问题

目前村医补偿待遇标准低，部分地区村医难以如数领取。如豫北某县50年医龄“退休”村医月生活补贴仅300元，黄河滩区1200人口的在职村医年实领工资只有8400元（按规定年领取1.5万元左右，各种检查考核扣留补贴过重，流向不明），无养老保险，自费新农合。

村医村室应纳入乡卫生院管理，成为乡镇卫生院建立新机制的一个重要组成部分，这样，村医的福利待遇及签约金就能按绩效考核结果按期、如约发放，村医就能大胆放心并积极努力完成职能任务的同时，对具体、规范、标准化的签约服务就有了干劲，农村签约服务就能有序开展。

解决公卫和医疗分隔，为签约服务搭建平台

签约服务有规范性操作，涉及签约对象的医疗服务、慢病防治、医疗健康、科普宣传等，基本公卫与基本医疗在一起。但目前两者不能互溶，管理方式的分割使他们渐行渐远。比如基本公卫经费不允许用于医疗服务支出，医疗服务成本与基本公卫成本完全分割，有些地区干脆把基本公卫从乡镇卫生院剥离出来另起炉灶，这让村医需要耗费大量精力去完成目标任务，开展签约服务，村医难上加难。

要想使村级签约服务顺利有序开展，村级基本公卫与医疗服务就不能分割，二者绑定运行，为签约服务搭建了平台，村医才能高效完成定位职责的同时，如约完成签约服务，极大调动村医签约服务积极性。

解决村医队伍乏力状况

目前大多数地区农村村医人口比小，村医队伍职能水平低，难以按设计要求圆满完成签约服务。河南省原阳县60万人口只有800名村医，65岁以上村医就占49%，且其中90%为县卫校毕业。全县村医有执业医师资格的不到8%。而且30%村室不达标，除了普通显微镜外，村医只有“老三件”。

这需要壮大并加强村医队伍，政府应尽快出台支持政策及相关配套措施，扩大村医人口比，加大对村医签约服务的专业培训，提高其签约服务能力水平，保证签约服务的有效有序开展。