患儿，女，17个月，癫痫持续状态，医师电话咨询药师丙戊酸钠注射液如何泵入。药师查患儿医嘱发现，地西泮临时肌注过2次，于是在回复医师咨询的同时，提示医师控制癫痫持续状态应该静脉注射地西泮，但对于学龄前儿童禁止肌注地西泮。因为地西泮含有苯甲醇，医师立刻取消肌注地西泮的医嘱。苯甲醇具有局部止痛和防腐作用。0.5%～2%苯甲醇溶液可加入注射剂中以减轻注射区疼痛，因而从20世纪70年代开始，医疗机构将其作为青霉素注射溶媒，以减轻注射部位疼痛。多年后，有关苯甲醇作为青霉素溶媒肌注引起儿童臀肌挛缩症(“蛙腿儿”)的消息频见报端。臀肌挛缩症是一种由多种因素引起臀部肌肉及其筋膜组织变性、坏死及纤维化，继发髋关节外展外旋畸形、内收内旋功能障碍，进而表现为特有的步态、姿势形体异常的临床病症，好发年龄为4岁以前。大多专家认为苯甲醇是引起臀肌挛缩症的主要原因。也有文献研究证明，0～3儿童岁连续肌注4天以上、2%苯甲醇稀释青霉素肌注是臀肌挛缩症的主要危险因素。国家食品药品监督管理局分别出台了《关于加强苯甲醇注射液管理的通知》(国食药监注[2005]263号)和国家食品药品监督管理局办公室《关于组织开展含苯甲醇的注射液说明书检查的通知》(食药监办安函[2012]323号)，明确规定：凡处方中含有苯甲醇的注射液，其说明书应明确标注“本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌内注射”。凡使用苯甲醇作为溶媒的注射剂，其说明书必须明确标注“本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌内注射”。苯甲醇注射液说明书应进行修订，不良反应项增加“反复肌内注射本品可引起臀肌挛缩症”，禁忌项增加“肌内注射禁用于学龄前儿童”，注意事项增加“本品不作青霉素的溶剂应用”。强制功能和约束医师为儿童患者处方含苯甲醇注射液时，医院信息系统(HIS)应该屏蔽肌内注射的给药途径。教育/信息药剂科提供本院药品目录中含有苯甲醇的注射剂，下发到每个科室(尤其是儿科)。
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