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冠心病遇上糖尿病，用药方案看这里

2020/1/14 15:39:39来源：医学界心血管频道作者：陈艺丹
近年来，在2型糖尿病诊疗领域，新药迭出，对于新药的研究也一步一步推动着各国指南的更新。

 
作为临床指导的风向标，美国糖尿病学会（ADA）近期于《Diabetes Care》官网在线发布了2020版ADA《糖尿病医学诊疗标准》，其中对于2型糖尿病起始治疗药物的最新推荐有了突破性地改变，即将心血管疾病防治和对治疗药物心血管获益的考量放在极为重要的位置。


▎对此，河北省人民医院郭艺芳教授在他的个人述评中指出：


“诚然，与几个月前欧洲刚颁布的糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南相比，新版ADA指南对于两类新型降糖药物的推荐略显保守，但与2019版ADA诊疗标准相比，新版指南对钠-葡萄糖转运协同蛋白2抑制剂（SGLT-2i）与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）做出了更为积极的推荐。


例如，上版指南仅建议确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰（HF）、慢性肾脏疾病（CKD）的糖尿病患者应用SGLT-2i或GLP-1RA，但新版指南则将其应用范围扩大至确诊ASCVD、HF、CKD的患者以及具有这些疾病的高危因素的糖尿病患者。


又如，对于确诊ASCVD的患者，上版指南建议在二甲双胍治疗和生活方式干预后血糖仍不能达标者才联合应用这两类新型降糖药物，但新版指南则认为，此类患者无论血糖水平如何，均可在二甲双胍基础上联合应用SGLT-2i或GLP-1RA。


需要强调的是，指南中对于治疗方案的推荐建议，不仅仅要考虑到药物的疗效及安全性，还要考虑到医疗经济学背景特别是医保支付能力。


对于多数国家来讲，治疗费用是新药应用的一个不可回避的制约因素。因为在美国这两类新药的价格均较昂贵，所以未将其明确推荐为一线用药也在情理之中?！?/span>




ADA指南重磅更新，

“护心”降糖药看齐一线


自1989年起，糖尿病诊疗指南不断更新。就在本世纪初，国际权威指南或共识仍以阶梯式的降糖治疗为管理核心。

而最近几年，随着多项糖尿病合并心血管结局研究（CVOTs）证据的公布，国际权威糖尿病诊疗指南在管理策略和药物治疗路径方面做出了及时更新。
 
先前的2019年版ADA诊疗标准就已明确将对心血管疾病、CKD的评估和管理纳入2型糖尿病患者的血糖管理路径，建议在起始治疗时评估是否合并ASCVD、HF或CKD。
 
而在2020版ADA《糖尿病医学诊疗标准》中，更是史无前例地指出，无论患者的血糖水平如何，对于确诊患有ASCVD、HF或CKD的2型糖尿病患者，均应起始使用研究证实有心血管获益的药物如GLP-1RA和SGLT-2i（图1）。
 

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图1
 
值得一提的是，除了已确诊的患者，对于有ASCVD高危风险因素的2型糖尿病患者，2020年版ADA诊疗标准也明确建议：起始使用研究证实有心血管获益的药物如GLP-1RA和SGLT-2i（图1）。
 
也就是说，根据2020版ADA诊疗标准的建议，对于合并心血管疾病或伴高危风险因素的2型糖尿病患者，SGLT-2i和GLP-1RA的使用条件不再受糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标的限制。

这也是继《2019年欧洲心脏病学会糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病管理指南》（后简称“2019ESC指南”）的用药建议之后又一国际权威指南的强烈推荐。

可以看到，与2019版ADA诊疗标准相比，2020年版诊疗标准对GLP-1RA和SGLT-2i这两类新型降糖药物的推荐更为积极。（图2）

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循证推动指南进步，

“护心”才是治糖关键


最近10年，有很多从CVOTs获得的循证医学证据陆续出炉，这些证据都表明对于2型糖尿病合并CVD或者伴有高危风险因素的患者来说，使用某些类型的降糖药物可以带来心血管获益，这在糖尿病史上还是首次。

 

从GLP-1RA（LEADER、SUSTAIN-6、Harmony Outcomes、REWIND、PIONEER6）和SGLT-2i（EMPA-REGOUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI58、CREDENCE、DAPA-HF）相关研究结果来看，对于2型糖尿病合并CVD或伴有高危风险因素的患者，无论是初始治疗还是已经使用二甲双胍，都推荐使用GLP-1RA和/或SGLT-2i。

 

此外，根据LEADER和EMPA-REGOUTCOME研究看到的对于死亡率获益的结果，对于糖尿病合并CVD或伴有高危风险因素的患者，推荐利拉鲁肽以降低死亡风险，对于糖尿病合并CVD的患者推荐恩格列净以降低死亡风险。

 

GLP-1RA带来的益处很可能是通过减少与动脉粥样硬化相关事件而获得的，而SGLT-2i更可能是通过减少与HF相关的终点事件获得的。


因此，SGLT-2i对那些有高HF风险的患者可能更为有益。在2019ESC指南的推荐中，明确建议“应根据CVD和心血管风险因素优先选择降低2型糖尿病患者心血管事件的药物”。

 

我们是否可以认为，内分泌代谢病学和心血管专家学者们已达成共识，即良好的血糖及代谢控制只是糖尿病治疗的手段，预防和/或延缓糖尿病并发症才是治疗的目标，尤其是预防和/延缓心血管疾病带来的严重后果。


参考资料：
1.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中国实用内科杂志, 2018, v.38(04):34-86.

2. American Diabetes Association .Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2020.Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S98-S110.https://doi.org/10.2337/dc20-S009

3.http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines
4.https://mp.weixin.qq.com/s/SMCQb9uOw8kcCdWCB8n_HA