糖皮质激素因其多种作用,被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗。
但它是把双刃剑,在发挥作用的同时,也不可避免地会引起一些副作用,血糖异常便是其中常见的情况之一。
临床案例 患者,女,60岁。因眼睛、口腔干涩及全身皮肤干燥伴顽固性低血钾以「原发性干燥综合征并I型肾小管酸中毒」收入风湿科。 住院期间,给予糖皮质激素(泼尼松30mg,1次/日)及其他对症治疗。
半个月后,患者口咽干燥、肢软无力、低血钾等情况明显缓解,但出现明显多食,其他伴随症状不明显。
查随机血糖显著升高,达到糖尿病诊断标准。
考虑到患者既往无糖尿病史,为糖皮质激素治疗后出现的血糖升高,并达到糖尿病诊断标准,因此,诊断为「类固醇性糖尿病」。
为什么糖皮质激素会引起糖尿?。?/span>
促进肝脏中的糖原异生。 降低葡萄糖在外周组织中的摄取和利用。 糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其他升糖激素的作用。 糖皮质激素能降低机体对胰岛素的敏感性,导致糖代谢紊乱,造成继发性糖尿病的发生。 糖皮质激素还造成胰岛细胞功能减退,使胰岛素分泌下降和释放减少。
综合以上,当人体内糖皮质激素过多时,例如应用大剂量外源性糖皮质激素,胰岛素的降糖作用会受到抑制,造成胰岛素抵抗,从而导致患者糖耐量异常受损,甚至诱发SDM。
糖皮质激素引起的糖尿病有何特点?
SDM在发病方式和临床表现方面与2型糖尿病差别不大,但SDM也有自身的一些特点:
起病较快,既往没有糖尿病史的患者在糖皮质激素治疗后2~3周内就可以出现糖耐量异常。 病情较轻,早期容易漏诊,症状不仅会被原发病症状所掩盖,还容易被误认为是糖皮质激素的不良反应,通常是在常规筛查血糖时才发现,并发酮症酸中毒少见。 多以餐后血糖升高为主,尤其是下午睡前升高明显,而空腹血糖多在正常范围内或轻度升高,甚出现低血糖。 肾脏排糖阈值降低,血糖值和尿糖值不成比例。 对胰岛素治疗反应不一,部分患者有胰岛素抵抗现象,应用胰岛素时需要比较大的剂量才可以有效控制血糖。 停用激素后,许多患者的高血糖能够逐渐缓解,但也有部分患者无法恢复正常,这往往提示病情不可逆转。
SDM的诊断
SDM的诊断比较简单,患者既往无糖尿病史,在应用糖皮质激素的治疗过程中出现血糖升高,同时达到糖尿病诊断标准,就可以诊断为SDM。
需要注意的是,血糖变化与激素在体内的药效变化是一致的,这主要取决于激素的服药时间、种类以及用量。
由于SDM血糖升高也有自身特点,我们可以根据其特点,把握好患者血糖的监测时机。
上文提到过,SDM患者多以餐后血糖升高为主,尤其是下午睡前升高明显,而空腹血糖相对正常。
因此,对使用糖皮质激素的患者要同时注重餐前、餐后血糖的监测,进行多点监测,以避免漏诊。
SDM的治疗
由于SDM属于病因明确的继发性糖尿病,一旦诊断确立,首先是要考虑能不能在原发病情允许的前提下,减量或停用糖皮质激素。
通常情况下,减量或停用糖皮质激素后,患者的胰岛素敏感性增加,胰岛B细胞功能逐渐恢复,高血糖可以渐渐减轻或消失。
对于血糖轻度升高的患者,有学者认为应该在血糖值超过正常范围后继续观察不少于2周,然后决定是否需要应用降糖药物,而这阶段可以先配合生活方式干预。
但是,如果单纯生活方式干预后血糖无法达标,或血糖>10mmol/L,就要开始给予降糖药物治疗了。
临床医生在选择药物治疗时,要参考患者的年龄、体质量指数、肝肾功能、有无并发症、血糖谱等多种因素,并根据具体情况,采取单一或联合用药。
胰岛素能拮抗糖皮质激素的作用,增加机体免疫能力,纠正体内代谢紊乱,防止感染,被认为是治疗SDM的首选药物。
根据胰岛素不同的种类和模式,最好以长效胰岛素+超短效的强化治疗为主,同时要加强患者的血糖监测,这样不仅能防止低血糖事件的发生,还能做到及时合理地调整胰岛素剂量。
至于口服降糖药的选择,任何种类的都可以用于SDM患者,不过基于噻唑烷二酮类和二甲双胍具有减轻胰岛素抵抗的作用,相比之下效果会更好。
由于噻唑烷二酮类发挥作用比较慢,那些只短期应用糖皮质激素的患者不宜使用,而对于长期糖皮质激素治疗者是不错的选择。
虽然SDM在临床工作中不如1、2型糖尿病常见,但SDM的高血糖如果不及时处理,不仅不利于患者原发病的控制,还容易并发各种感染,严重者甚至发生各种急性并发症(如酮症酸中毒、高渗性昏迷等)。
所以临床各科医生,特别是非内分泌科医生,还是要对SDM多加关注。只有了解了SDM的发病规律、临床特点和诊治方法,才能更好、更安全、更合理地应用糖皮质激素。
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