【病例】患者发现收缩压升高，退休老大夫告知无危害

刘师傅从来没有高血压，他退休后，去超市看见有一个柜台义务为市民测量血压，于是他去那里测量血压。使他吃惊的是，他的血压高达166/70 mm Hg。刘师傅让测量血压的小姐给他测量了3 次，均为164-172/70 mm Hg。测量血压的小姐告诉他患了高血压，属于单纯收缩期高血压。此后，刘师傅先后多次到附近的社区卫生站测量血压，均为收缩压高、舒张压正常，属于单纯收缩期高血压。

发现单纯收缩期高血压后，刘师傅前往退休多年的向医生家去请教。向医生告诉他，收缩压的升高是随年龄增长的一种生理现象，不存在什么危险，是血管硬化的结果，没有什么关系，更何况他没有任何症状。向医生还给刘师傅出示他上大学时的教科书，刘师傅在书中看到老年人收缩压的升高是一种正常的生理现象，无危险性，相反舒张压升高意义要比收缩压升高意义大。

【观点】医学在进步，原有教科书部分观点过时

前不久，我去刘师傅所在的社区进行高血压健康教育。当我讲到单纯收缩期高血压危害要比单纯舒张期高血压及双期高血压危害都要大时，刘师傅立即站了起来，说我的观点不对。他认为，老年人收缩压的升高是一种正常的生理现象，无危险性，还把向医生的书给我看。

我告诉刘师傅，医学是一门高速发展、不断进步的学科，当初向医生60 年代的教科书所讲述的一些观点大部分已经过时了。

如果拿出30年代的医学教科书，那时医学界还认为高血压是一种正常的生理状态，无需进行治疗；60年代时认为收缩压升高是人体正常的调节功能，舒张压升高才是异常；70年代医学界把舒张压升高定为高血压的主要诊断依据；直到1993年人们才认识到收缩压升高与舒张压升高具有同等重要意义，应该对收缩压升高也应进行治疗；2000年以后，人们才认识到收缩压升高比舒张压升高意义更大。

经过我的讲述刘师傅才恍然明白其中的道理，并认为健康大课堂太重要了，可以学习到许多医学知识。

【指导】收缩压升高危险大，应积极治疗

当前，我国高血压患病人数达3亿，老年高血压的发病率占高血压患者的60%-70%，单纯收缩期高血压又是老年高血压的一种主要血压特点。

老年高血压的特点

①60%-70%的高血压属单纯收缩期高血压；

②单纯收缩期高血压可使病死率、心脑血管疾病发病率增加2-4倍；

③存在多种心脑血管危险因素、靶器官损害及相关心脑血管疾病，选择降压剂较复杂；

④血压波动大，易发生体位性低血压，尤其发生在降压治疗及情绪变化时；

⑤易发生心脑血管疾病及心脏功能不全；

⑥收缩压升高危险性远大于舒张压升高，且多数患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在控制收缩压上。

单纯收缩压升高危险性更大

许多前瞻性研究表明，收缩压升高与冠心病、脑卒中及终末期肾病呈连续性独立因素，所发生的危险以单纯收缩期高血压为最大，其次为双期高血压(即收缩期高血压并舒张期高血压)，然后才是单纯舒张期高血压。在收缩压相同情况下，单纯收缩压升高的患者比收缩压和舒张压均升高患者发生心脑血管疾病的危险更大。

研究表明，在收缩压相同情况下，单纯收缩压升高的患者比收缩压和舒张压均升高患者发生心脑血管疾病的危险更大。国外资料表明60-69岁人群除外其它因素，收缩压每升高1 mm Hg，年死亡率增加1%。单纯收缩期高血压占老年高血压50%-70%，不但常见，而且难以控制。

基于以上原因，尽管刘师傅没有任何症状，也需要进行治疗。目前，刘师傅是我门诊的常客。

【知识扩展】目前治疗单纯收缩期高血压的理念

治疗单纯收缩压以利尿剂及钙拮抗剂为主

单纯收缩期高血压非常常见，占老年高血压50%-70%，且难以控制。目前，高血压患者收缩压控制率非常低，仅34%的患者收缩压达标。实践证明，即使联合使用多种降压药物，能把收缩压降至140mmHg以下者仅60%-70%，而联合用药使舒张压控制在90mmHg以下者高达90%。

研究表明，单纯收缩期高血压患者具有低肾素、低交感活性及高容量、高排出量特点。因此，治疗上以用利尿剂及钙拮抗剂为主，该药可有效降低单纯收缩期高血压。

单纯收缩期高血压治疗必须配合使用改善动脉弹性的药物

单纯收缩期高血压治疗不应局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施，这是目前治疗低舒张压的收缩期高血压的新策略。治疗目标是选择性地降低过高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差。

让老年收缩期高血压伴舒张压过低的患者保持理想的舒张压水平是治疗的难题。多数降压药物在降低收缩压的同时也降低舒张压，因此，舒张压过低的高血压患者必须配合使用改善动脉弹性的药物；同时在降低收缩压时须注意舒张压的变化。其治疗目标是，尽可能地将收缩压降至接近140mmHg，而舒张压不要低于70mmHg，尤其是不能低于60mmHg。