【一般资料】患者  女   30岁  农民

【主诉】主因发热、头痛15天，伴腹痛8天入院

【现病史】患者于15天前无明显诱因地出现头痛，为钝痛，无呕吐，无发热、咳嗽、流涕、鼻塞等症状，次日发热，最高体温41°C，伴畏寒，无寒颤，仍无咳嗽症状，呕吐2次，均为胃内容物。病后在当地按“感冒”治疗，发热不稳定，发热时伴全身关节酸痛，以晨起发热为多，且不规则。头疼明显。时有恶心、呕吐，非喷射状，吐物均为所进食物。8天前感全腹隐痛不适，伴排尿不畅，尿痛，但无明显尿频、尿急表现。无腹泻，无鼻塞、咳嗽、流涕症状。到当地卫生院就诊，诊断为“泌尿系感染；妇科感染”，给予“氨苄青霉素、庆大霉素、地塞米松”等药物输液和诺氟沙星口服治疗，体温持续不退，在38°C左右，因排尿困难，遂给予导尿处理。近两天来，视物不清，无复视，大便秘结。因诊断不明于今日转来诊。发病以来，否认消瘦、咳嗽、咳痰带血、盗汗史。食欲差，夜间睡眠差。

以下是群内医生们的初步诊断

“考虑出血热”

“排尿困难应该是脊髓有病变吧”

＂感染寄生虫＂

＂骶尾神经病变＂

＂钩体病？＂

“脑囊虫病”

“肠结核”

【查体】T 38.4°C，P  88 bpm，R  20 bpm，BP  100/70mmHg。成年女性，发育正常，营养一般，急性热病容，神志清晰，精神不振，自动体位，查体欠合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈部明显抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心率：88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，腹壁柔软，全腹压痛、反跳痛（+），以右下腹为著，右肋脊角压痛，肝脾触诊不满意，未触及包块，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常，保留导尿管。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。四肢肌张力亢进，双下肢肌力IV级，克尼格氏征（+），布氏征（-），右侧巴氏征可疑。左侧巴氏征（—）。

【进一步检查结果】血常规：WBC:9.40×10^9/L N:56 % L44 % Hb:89g/L PLT100×10^9/L；尿常规：Pro+-，镜检：吞噬细胞：少许，偶见肾小管上皮细胞，WBC少许。余（-）。肥达氏反应：（-）；血培养8天无菌生长；肺炎支原体IgM抗体：（-）；粪常规无异常；K+4.3mmol/L，Na+119mmol/L，Cl-87mmol/L，血糖：5.5mmol/L，肝肾功无异常；甲功无异常；ESR6mm/h;心电图：窦性心律。大致正常心电图；脑电图：未见异常；胸部正位片：心肺（-）；双肾B超：未见异常；心脏彩超：心内结构未发现异常。脑脊液常规：Pro+，WBC 200/mm3,多核30%，单核70%。脑脊液生化未做。

以下是群内医生的进一步诊断

“考虑结核的可能性大”

“倾向结核”

“结核性脑膜炎”

“结核性腹膜炎”

“败血症也要考虑”

【诊断】血行感染性结核？

【治疗过程】入院后按中枢神经系统感染给予抗感染、降颅压、对症支持治疗，患者仍发热不退，且有进行性加重趋势，特别是腹痛的出现。后期所行各项有关结核的检查，均未找到结核感染的证据，但是患者的病情是相对紧急的，考虑血型感染性结核可能性非常大，即行抗结核试验性治疗?？菇岷酥瘟?/span>10天后，患者病情稳定，体温恢复正常，腹痛明显减轻。继续抗结核治疗，半月后好转出院。

总结：诊断性治疗适应于某些明确诊断有时较困难，但延误治疗可能造成严重后果，药物副作用不太大的情况。

该患者首先脑脊液检查支持结脑（虽然连生化检查都缺），发热伴畏寒，伴全身关节酸痛，提示有血行感染，而且泌尿系情况及腹部情况均支持，抗感染治疗没有任何效果。发热不退，病情逐渐加重，虽未找到直接的结核感染证据，但还是可能性最大。予以诊断性抗结核治疗，

【一般资料】患者  女   51岁

【主诉】主因咽喉剧烈疼痛8h入院

【现病史】入院前8h出现咽喉疼痛，无其他部位疼痛不适，不伴发热，恶心，呕吐，诉上楼梯时咽喉疼痛加重，曾就诊于附近医院，诊断不能明确，来我院就诊。

【既往史】糖尿病病史2年，无吸烟及饮酒史，无高血压、冠心病史。

以下是群内医生的进一步诊断

“排除主动脉夹层”

“头疼、胸骨后有疼痛吗？”

“心梗需要排除”

“舌咽神经痛”

【进一步检查结果】行心电图检查，提示：aVL ST段抬高0.3mm，V1~V3导联呈QS波形，II,III,aVF的ST段压低。血清酶学检查，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)289.5U/L,肌酸激酶（CK）1876.3U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）223.6U/L，乳酸脱氢酶（LDH）421.1U/L.

【查体】体温，脉搏，呼吸正常，血压140/90mmhg，急性面容，痛苦貌，急查鼻咽纤维喉镜，颈部CT均未见异常，血常规：中性粒细胞80%，余未见异常。查化验过程中患者持续诉咽喉疼痛难忍，烦躁不安。

以下是群内医生的进一步诊断

“心梗”

“前间壁心?！?/span>

“急性心?！?/span>

【诊断】急性心肌梗塞

总结：遇老年人有不明原因疼痛，且又短时间内不能明确，应该留观注意，并急查肌钙蛋白很重要。不典型的急性心肌梗死患者的疼痛不是在心前区或胸骨后，而是在其他部位。心肌梗死患者远离心前区的疼痛，多数认为是由于疼痛经内脏神经放射引起的，这种内脏性感觉神经持续存在时，可引起植物神经反射症状(苍白、出汗、恶心、呕吐、脉快、脉缓、低血压等) ，疼痛部位可以头部、额部、咽喉、颊部、牙齿等部位为首发疼痛部位。