病史及诊断

        病史

        主诉患者男，62岁，主因“肛周湿疹样皮损10余年，发现左侧腹股沟肿物3月余，便血2周”于2015年3月26日入我院。

        现病史患者2005年发现左侧肛周皮肤湿疹样病变，伴瘙痒，病变范围2~3cm，外院诊断“湿疹”，予"“局部涂药”疗效不佳，病变逐渐增大，未予重视。

        2014年12月，发现左侧腹股沟黄豆大小肿物，伴发热，最高38℃，外院诊断“淋巴结炎”，予抗生素治疗未见明显好转，肿物渐长至鹌鹑蛋大小。

        2015年2月10日，在外院行肛周皮肤病理活检，诊断Paget’s病，累及附属器，基底净，侧切缘不净。

        2015年3月4日，外院腹盆平扫CT示直肠远端肠壁不规则增厚，可符合癌，左侧腹股沟淋巴结肿大;盆腔磁共振扫描(MRI)示肛门左侧皮肤改变，可符合恶性病变，直肠乙状结肠交界处病变，须警惕癌，左侧闭孔区、左侧腹股沟区多发转移淋巴结。

        2015年3月6日，电子结肠镜检示直肠至乙状结肠见一隆起肿物(距肛门缘13~16cm)，基底宽无活动性，表面黏膜充血、粗糙、糜烂，病变质脆触之易出血;结肠多发息肉。病理诊断：(直肠至乙状结肠)中分化腺癌，结肠黏膜腺管状腺瘤。镜检后患者逐渐出现便中带血，自觉大便变细，无腹痛、腹胀。

        2015年3月20日行左侧腹股沟淋巴结穿刺，细胞学涂片可见癌细胞;病理诊断：纤维脂肪组织，局部见小灶退变的腺管样结构，结合病史符合腺癌浸润。腹股沟淋巴结活检病理示局部见小灶退变的腺管样结构，免疫组化结果显示为血管内皮分化，未显示明确上皮分化，目前诊断癌证据不足。

        现为进一步诊治收入我院?；颊呓肽晏逯叵陆?4kg，体力尚可。

        既往史2型糖尿病病史1年，否认家族肿瘤相关疾病病史。

        体格检查卡氏评分(KPS)90分，肛缘左侧大片湿疹样皮损，约10cm×8cm(图1a)，局部糜烂、渗出;左侧腹股沟可及5cm×2cm质硬淋巴结，触痛(+)。肛诊：进指8cm，未触及肿块，退指有血染。

        图1 肛周皮损治疗前后变化(a全身化疗前;b7程化疗后;c直肠癌术后1个月)

        辅助检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能均显示正常。大便潜血阳性。肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)18.33ng/ml，糖类抗原(CA)19-9、CA125、CA242、CA72-4均正常。腹股沟淋巴结B超示左侧腹股沟多发淋巴结肿大，较大者5.8cm×2.5cm，形态欠规则，转移不除外。胸腹盆增强CT(图2a)示直肠壁局限性增厚，邻近脂肪间隙模糊，周围筋膜未见明显增厚，符合直肠癌改变;左侧盆腔内及左侧腹股沟多发肿大淋巴结，转移可能。全身骨显像未见明显异常。