《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》等文件均指出，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。这将有助于推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉，从而提高慢性病患者的治疗效果。

四川省三台县芦溪镇共有人口58454人，其中高血压建档1235人，从2015年开展高血压按人头包干付费以来，共383人参加。通过比较参加按人头包干付费与未参加患者生活方式有无改变、服药率、控制率等，我们发现，参加按人头包干付费的高血压患者，基本都能把血压和体重控制在理想水平，经济负担也有所减轻。

两种服务包 可体检可治疗

芦溪镇实施的高血压患者按人头包干付费，遵循安全、有效、方便的原则，推出两个服务包，付费标准为基础包100元年，升级包180元年。凡参与患者每年可免费享受血糖监测、腹部B超、心电图、肝功能等检查一次，常年享受健康教育指导、血压监测及个体化服务等；除此之外，患者还可以根据服务包的类型免费选用对应的治疗高血压的药物，7~12种不等。

对于确诊的高血压患者，经治医生要主动向患者宣传按人头包干付费政策，引导患者主动参与，与参与患者签订签约服务协议书，对参与患者每两周随访监测一次，对其开展用药指导、健康咨询。

那么，按人头包干付费到底效果如何呢？我们从已经建档的高血压患者中随机抽取参加按人头包干付费与未参加患者，各抽取380人。通过对比，在生活方式、血压和体重控制、服药依从性等方面，按人头包干付费患者都明显优于未参加者。比如，按人头包干付费患者中摄盐较少者占86%，而未参加者占29%。在主动运动和遵医行为方面，按人头包干付费患者均达到了100%，而未参加者仅为29%和25%。按人头包干付费患者血压和体重控制在理想水平的分别为97%和91%，未参加患者分别为28%和25%。按人头包干付费患者，规律服药率达到95%，不服药率为零，未参加者规律服药率仅为36%，不服药率高达21%。

服药和随访 医生重点抓

实施高血压按人头包干付费，说到底还是在服药和随访上多下功夫。过去，由于高血压患者对高血压的危害认识不足，加之服药时间长，有些患者经济困难，特别是无症状或是症状不明显患者，同时由于诊断标准及治疗目标不明确，进行规范治疗的人少，在接受治疗的人中，血压能够达标的更少。

从芦溪镇参加高血压按人头包干付费与未参加人群对比可以看出，通过个性化指导加上合理选用长效制剂，减少服药次数，大大降低了患者经济负担，而且服药率也显著增加。同时，通过随访，还可以督促患者纠正不良生活习惯，使生活方式得到极大改善，从而有效提高控制率。

思考：吸引慢病患者基层就诊

实施按人头包干付费，我们并不仅仅限于把高血压患者管理好，还希望能以此为抓手，推动分级诊疗、完善基本公共卫生服务。比如通过推行高血压按人头包干付费，可同时完成家庭医生签约服务，积极引导慢性病患者在基层就诊。还可与居民健康体检、慢性病随访、健康教育密切结合，达到事半功倍的效果。

药物治疗是控制高血压及其并发症必不可少的手段，通过多年的临床实践，也取得了良好的防治效果。而非药物治疗近年也被推荐为预防和治疗高血压的重要措施。目前服务包中有体检等内容，我们希望通过与患者的随访交流，加强患者自我健康管理能力，从而提高高血压的发现率、管理率和控制率。