家庭医生签约服务是推进分级诊疗制度的一个重要抓手，也是基层首诊赖以实现的基石。目前，国家层面对家庭医生签约服务给予了高度重视，各地也在签约服务团队组建、筹资、激励和考核等机制创新方面进行了积极探索。但是，随着签约服务的不断推进，签约服务吸引力低、全科医生人手短缺、激励动力不足等问题也日益凸显。未来，如何让居民普遍接受且主动参与签约服务，如何让基层医疗机构愿意接且接得住签约服务，值得各方思考?！督】当ā坊阄郎嫱瞥觥?strong>家庭医生签约服务思与行”栏目（本栏目由 国家卫生计生委基层卫生司 指导），邀请行政人员、业内专家、基层医务人员共同探讨推进签约服务的“金点子”。

本期和大家分享一项关于乡村医生签约服务试点工作的系统评估，看看试点地区的签约服务带来了哪些启示。

笔者近期受国家卫生计生委基层卫生司委托对试点3年多的乡村医生签约服务进行了系统评估，评估结果显示：乡村医生签约服务试点地区的乡村医生收入水平和服务能力得到了提高、村民的健康素养在试点与非试点地区有较显著差异、乡镇卫生院对村卫生室的指导得到了加强、试点村卫生室的处方数同比多于非试点村等，说明乡村医生签约服务试点工作取得了预期成效。但是，评估中也发现一些签约服务向纵深推进必须解决的深层次问题，这些问题在城市家庭医生签约服务中同样存在。

签约合同应明确各方责权

目前推动家庭医生签约服务主要是靠政策、规定等，这在近期是可行的，因为签约服务的对象在初期还处于被动的理解、认识和接受阶段，且法律和维权意识不强，对签约服务合同文本规定的权利和义务不能从法律意义上去诉求和履行。但是从长远来看，随着普法的深入、签约居民权利保护意识的增强，就会隐藏着纠纷风险。

家庭医生签约服务的本质是购买服务，因此会产生两种法律关系：一是政府（医保）向家庭医生购买服务的行政法律关系；二是由家庭医生向签约居民提供服务过程中产生的民事法律关系。因此，签约服务合同文本就应该包含行政合同与民事合同，应在签约服务合同文本中明确规定政府（医保）、家庭医生（家庭医生团队）、签约居民这几对关系的权利和义务，以及违约后的责任追究问题。这在家庭医生签约服务市场还没有培育出来、竞争还不充分的当前，除了防范纠纷以外，还可以对家庭医生保证服务质量起到约束作用。

把好家庭医生准入关

目前，我国的全科医生数量还不能满足签约服务的需要，为增加签约服务提供主体，同时为了通过竞争提高质量，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》提出，要“积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，作为家庭医生在基层提供签约服务”“鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务”，这是当前解决全科医生数量不足的一个有效办法。但是要推动家庭医生签约服务的健康、稳定发展，必须考虑家庭医生签约服务对社区百姓的吸引力问题、家庭医生的声誉问题、老百姓的信任问题，因此，在扩充签约服务提供者的同时还要把好家庭医生的入口关。

从家庭医生签约服务的内容看，对提供签约服务的家庭医生应有明确的资质认定和准入条件，如全科医学的基础知识、基本的诊疗能力（包括硬件和软件）、健康教育和健康传播的能力、健康管理的服务能力（包括简单的数据统计分析能力、沟通能力等）。否则，一旦老百姓因得不到所需的服务而失望，再想重塑信任就很难了。

要有服务标准和规范

不论从家庭医生签约服务的性质来看，还是从对家庭医生提供服务的评价和支付来看，抑或是从保证服务质量的角度，都需要研究、制定并由权威部门以手册或指南的形式发布家庭医生提供服务的标准和规范。这样不仅为评价和支付提供依据，同时也能够尽可能保证服务的质量和同质化。

设计医保支付机制　畅通转诊

在方便签约居民就诊、转诊等方面，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》应当说考虑得已经非常周全了，但是具体到操作层面，还需要有相关的机制、制度等来保证。比如，如果医保对家庭医生（或家庭医生团队）采取的是按人头付费，家庭医生对于患者转诊去上级医疗机构诊治的费用不再负责的话，那么家庭医生就有随意转诊的可能；如果参照美国健康管理组织（HMO）的总额付费，即对患者转诊到上级（专科）医院的费用负责的话，家庭医生就倾向于把患者尽可能留下来，那么就有可能导致应该转诊的患者因转不上去而得不到有效的救治。因此，在家庭医生签约服务中，医保支付机制需要科学、周密的设计。

此外，家庭医生不仅上转要适当，上级机构的下转也需要有制度规范和技术支撑。比如对于稳定期或恢复期的患者，上级医院要舍得下转，对于不经过家庭医生转诊的非急诊患者原则上不予接诊等。同时，上级医院和家庭医生（或团队之间）要有无障碍的联系、沟通和交流渠道，以保障对患者的全程、连续诊治与健康管理。