2023年度医?;鸱尚屑觳槔戳耍〗衲曛氐慵觳榉桨腹?。
7月15日,国家医疗保障局官网发布了《国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》,同时公开了《2023年度医疗保障基金飞行检查工作方案》(以下简称《工作方案》)。
2023年是国家连续开展飞行检查的第五个年头,一些医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制,但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在,同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。
《工作方案》指出,目前还需通过飞行检查的有力手段来保障医?;鸬陌踩娣妒褂?。
最新检查方案公布!
三大领域成重点,检查方式再升级
根据《工作方案》,今年将继续聚焦近年来医保基金使用重点领域开展飞行检查,具体方案如下:
重点检查对象:定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。
重点检查领域:医学影像检查、临床检验、康复。
检查时间范围:2021年1月1日-2022年12月31日期间医?;鹗褂煤凸芾砬榭?,必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至 2023 年度。
重点检查内容:其中针对定点医疗机构检查包括医保内控管理情况,财务管理情况,药品、耗材集中带量采购执行情况,全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医?;鹗褂霉讨猩婕暗囊搅品裥形褪辗研形?。
检查方式:去年曾在北京、天津、上海、重庆四个直辖市组织过交叉配组检查,这一模式在今年将扩大到全国范围?!豆ぷ鞣桨浮访魅罚?span style="font-size: 18px; margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; color: rgb(134, 126, 132);">“省份交叉互检”模式计划在8月-12月期间实现全国覆盖检查,同样通过抽签方式来确定参检和被检省份。
从今年检查方案来看,检查时间不仅在去年“倒查两年半”基础上,再往前往后追溯和延伸,还在全国范围采用更加严苛的互相交叉检查方式,都足以体现国家要通过飞行检查撕开问题“口子”的决心和手段力度。
一查一个准!
国家医保局通报48家被查医疗机构问题
值得关注的是,通常前一年医保飞行检查问题,将会作为第二年检查的重点目标。就在上月,国家医保局发布了2022年医保飞行检查结果通报。
从检查情况看,48家被抽查定点医疗机构均存在医保违规问题,飞行检查可以说是一查一个准。
从上表可以看出,2022年国家飞检违规问题医疗机构占比较高,“重复收费、超标准收费、分解项目收费”尤为突出,违规率高达100% 。
此外,部分医疗机构存在分解住院,药品、医用耗材进销存不符,未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策,按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题;一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。
不难看出,随着飞行检查工作的持续开展,但违法违规使用医?;鹣窒笠廊黄毡榇嬖?,同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。因此,还需通过飞行检查的有力手段来保障医?;鸬陌踩娣妒褂谩?/span>
今年5月1日,《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行,这为今后依法开展这项工作奠定了重要制度基础。今年5月30日,国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,其中明确提出,要推进飞行检查常态化。
紧急提醒:多地已启动省级飞行检查!
医保违规主要问题汇总
与往年不同的是,今年在国家级医保飞行检查通知出来前,已有四川、内蒙古、山东、甘肃、西藏等多地医保局宣布启动2023年度省级/区级医?;鸱尚屑觳楣ぷ鳌?/span>
医保检查范围涉及面较大,由于对医?;蛭锛巯喙卣呃斫獠簧睿交と嗽背3T诓恢痪踔性斐梢奖;鹞ス媸褂玫那榭觯谌粘R奖<觳楣ぷ髦?,医疗机构医保基金违规主要问题有哪些?
1、重复收费、超标准收费、分解项目收费
● 重复收费:医疗服务提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为;
● 超标准收费:医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准;
● 分解项目收费:医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为;
2. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施
●指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准,将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销,或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
3、将不属于医?;鹬Ц斗段?span style="font-size: 18px; margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; letter-spacing: 0.544px; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">的医药费用纳入医?;鸾崴?/span>
4、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药
1. 在单次住院中,非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。
2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。
3. 非康复类住院患者,收取康复评定费用,如收取“日常生活能力评定”费用。
4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。
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