6月25日早晨7:15，安徽省铜陵市天桥社区卫生服务站主任杨晓玲准时打开大门，今天服务站全科医师诊疗门诊服务的是蒋华吉带领的“第一全科医师团队”，还有王天疑、张芙靖和唐昀三位健康指导员，一共四人。

　　服务站门一打开，已经有四位天桥社区的老人在门外等候，杨晓玲和蒋华吉团队的健康指导员随即将四位老人搀扶引导到一楼的全科医师诊室依序候诊。

　　蒋华吉是一名全科医师，王天疑是配合他与前来就诊的社区居民询问病情的护士，蒋华吉需要根据他们的临床症状及血压血糖控制和药物治疗的情况，决定是否为就诊居民调整药物用量，或者建议他们去上级医院就诊。而张芙靖负责为每一位来就诊的社区居民测量血压，跟进血糖情况并录入随访系统。

　　唐昀是药学服务，在打开的随访系统中，就诊居民一报姓名，他之前的所有就诊信息全部弹出来，唐昀则重点关注这位就诊居民的血糖血压控制过程中的用药情况并给与指导。

　　就在他们四人为前来就诊的居民开展各项问询、检查和开处方的过程里，杨晓玲则站在服务站门口，笑脸相迎每一位前来社区服务站的居民，“胡阿姨你来了”、“李叔叔，你最近的血糖控制的不好，今天要让医生给你调个药”、“黄阿姨，最近我们要上门了，你要把在家的时间留好”……

　　难以想象的是，每一位来服务站的人，杨晓玲能对他们的情况如数家珍。“在这个社区工作八年了，几乎每天都在辖区的居民家里上门服务，尤其是重点人群的健康情况，我们绝大部分都有掌握，所以每天来就诊的多半都有过各种形式的沟通。对其身体健康情况也有所掌握”，杨晓玲解释说。

　　天桥社区卫生服务站，加上主任杨晓玲在一起一共8个人，由蒋华吉和吴兴华两位全科医生分别带领着一只四个人组成的全科医师团队，担负起了天桥社区下辖的天桥新村等7个小区12000名常住居民的日常家庭医生签约健康服务，其中还包含了2500多名65岁以上的“老高糖”的慢病患者及80多名精神疾患等特殊人群的管理。

　　就这样，他们五个人开启了上午紧张而又有序的接诊工作，这半天里，仅急诊接诊的有40人左右，还不包括测血糖量血压的。其中7:20-9:40的时间段里，是每天就诊人数的高峰期，而且多半都是辖区里的老人，这还要求医护人员虽忙碌但还不能忙乱。与此同时，由吴兴华带队的另一支全科医师团队已经在辖区内目标签约家庭的楼宇之间穿梭了。

　　对杨晓玲团队来说，记者看到的这半天的场景，其实已经是他们团队每天的工作状态，也是常态，而对于前来就诊的社区居民来说，这已经成为生活的一部分。

　　在她带领下的天桥社区卫生服务站的8个人已经实现了全辖区内70%左右的辖区居民的签约服务，重点人群签约率达到90%，其中有偿签约率达到15%，有偿签约履约率达到90%以上。天桥社区居民对服务站的依从性大幅提升，2000名“老高糖”患者由原来的被动管理逐渐转向社区卫生服务站的主动管理。

　　据杨晓玲介绍，目前天桥社区的老年人慢性病规范管理率达到80%，高血压规范管理率达到84%，糖尿病规范管理率达到80%，辖区内重点人群的慢性病控制率大幅提高。多位专家表示，按照这个数据，铜陵天桥社区卫生服务站的家医签约和履约工作水平已经走在全国的前列。

　　天桥社区卫生服务站所在的五松西村里，记者随机与一位老人聊起杨晓玲和天桥社区卫生服务站的工作人员，都能从他们的语气中感受到这里的居民对他们团队厚厚的感激之情。

    健康指导

　　在天桥社区随机采访期间，一位居民主动来跟记者介绍，他如何积极参与杨晓玲主任组织的“健康指导员”培训并与社区服务站的工作人员一起参与到对社区内重点人群的慢病管理工作中来，通过培训，自己既获得了健康知识，也帮助了他人，其喜悦之情也溢于言表。

　　“健康指导员”也是杨晓玲团队能够优质服务社区居民的一大法宝。据杨晓玲介绍，天桥社区目前已经有100多位，他们是一群有文化有素养的社区志愿者，原本就对社区的社情民意非常熟悉，邻里之间，家长里短，头痛脑热的，都知根知底。有些志愿者本来就是慢病患者，久病成医，他们在接受“健康指导员”的多个模块培训后，结合自身的健康管理经验，用他们的热情和爱心，在社区卫生服务站的激发和带领下，变成了社区里一支非常有战斗力的“健康指导员”志愿者服务团队，共同组成了社区慢病防控和卫生健康服务的一个重要“防火墙”。

　　杨晓玲是服务站负责人，2011年来社区工作之前，是铜陵市立医院主任药师，也是该市一名资深的药学专家。2011年，她主动请缨要来社区卫生服务中心工作，并担任映湖社区卫生服务中心主任，但她现在也是一名健康指导员，主要服务人群是社区的近百名精神疾病患者。在她和诸多志愿者的共同努力之下，为社区精神疾病患者建立起了充满人性化管理的“阳光之家”，尽可能的找到辖区里的这群人，为他们建立起动态管理档案，为他们打造充满爱心的“心愿墙”，制定社区康复活动奖励措施，同时发动各界社会力量一起，为这群特殊人群的恢复想办法，助力他们回归社会和家庭，“只要病人不复发住院治疗，就是对精神患者的家庭做出了贡献”，杨晓玲坦言这块工作的压力很大。

　　在杨晓玲的努力下，天桥社区的80多名精神疾病患者恢复良好，已经有两人回归社会，并在社区的帮助下找到了适合自己的工作，可以自食其力。辖区居民对社区卫生服务站这块的工作交口称赞，大大提高了辖区内居民对社区卫生服务站的依从性和信任度，为他们在辖区内开展家庭医生签约和围绕大健康开展相关工作打下深厚的基础。

    铜陵经验

　　在与杨晓玲的接触中，能感受大她是一位风风火火有想法有干劲有智慧的基层医疗卫生管理者，她常挂在嘴上的一句话是“我不管是谁，我只关心老百姓的就医感受”。但在采访中，她也常常提醒，“社区卫生服务站是城市医疗最基层的点，如果没有来自政府顶层设计的体制机制改革政策支持，我们也很难有大的作为”。杨晓玲认为这就是医改的力量。

　　杨晓玲所说的医改正是2018年3月份铜陵市启动的“以紧密型医联体建设试点改革”，建立了以三甲医院铜陵市立医院为核心医院、覆盖22家基层医疗卫生机构的紧密型医联体“1+22”组织体系。天桥社区卫生服务站也是这“22家基层医疗卫生服务机构之一。

　　在这场有铜陵市委市政府主导下的主动改革，“经过一年多的探索运营，这个紧密型医联体不但在为群众提供全方位全周期健康服务方面取得了突出成效，也让基层卫生站点焕发了生机活力，构建起了整合型健康服务体系?！蓖晔形郎】滴魅握钥僭诮邮懿煞玫氖焙蛲嘎?。

　　作为这场改革的重要设计者之一，没有任何医疗背景的赵开荣对于改革的起始设计和执行路径，思路清晰：就是坚持做实做细做优家庭医生签约服务的“小切口”，以城市紧密型医联体建设为抓手，驱动城市公立医院综合改革大动作，逐步实现“优化整合医疗资源、签约居民依从性提升、慢性病得到规范控制、医务人员职业成就感倍增”等多元共赢的改革成效。

　　据赵开荣主任介绍，铜陵市紧密型医联体试点顶层设计中，从一开始就将盘活公共卫生资源、打造健康管理闭环，构建全生命周期服务的医防融合模式作为一个重要的改革目标来做资源融合，真正实现“体系融合、机制融合、队伍融合和服务融合?！?/span>

　　尤其在体系融合方面，大刀阔斧，动作很大，即横向市级疾控、妇幼保健、精神卫生等机构的业务院长直接下沉与核心医院的主管院长共同组成医防融合指导中心，纵向市级公共卫生专家和核心医院医疗专家直接下沉社区，与社区卫生服务机构共同组成医防融合工作指导组，辐射带动其他成员单位，实现医联体内医防融合组织全覆盖。

　　“一开始，我们心里特没有底，过去没经验，都是摸索着干，还是战战兢兢的?！蓖晔辛⒁皆涸撼ず蜗蜓籼钩校魑搅迩Ｍ泛诵牡ノ?，对于这样的一个改革举措忧心忡忡?！熬桶凑照亩ゲ闵杓谱撸贸鋈顺鋈?，该出资源出资源，走着走着，感觉对了，就不担心了?！?/span>

　　杨晓玲承认从一开始就觉得自己对于政府的这样一个改革举措感觉很踏实，从政策上看到了优质资源下沉到基层的可能，只要在体制上能有更多灵活的政策支持，下基层肯定是有动力的。

　　杨晓玲这样的态度也是有底气的，她所带领的社区卫生服务站工作人员的绩效得到了大幅的提升，远远超出了改革前，同行们也很羡慕。但在她看来，正是因为医防融合模式之下的改革，社区卫生服务站的服务能力有保障，只要带着同事们把一项项的签约服务落地了，做实了，在绩效分配政策上必然就有更好的体现。

　　“我们的制度设计中，就应该让那些做实事，有成效的人拿到应该有的分值和绩效，投机取巧，虚假不实的在这个体系里根本就混不下去?！闭钥偬乇鹎康魉?。

　　实际上，所有用心的改革举措都会得到积极的反应，2018年12月6日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报以《安徽省铜陵市构建特色整合型健康服务体系》为题，专题介绍了医改的“铜陵经验”。这也是对铜陵推进紧密型医联体改革试点所作出努力的最好褒奖。