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药物杂志主编说，“不惩?！辈拍苋靡轿袢嗽敝鞫ù?/h1>
2019/5/5 14:50:52来源：健康报医生频道作者：蔡晧东

主动上报错误和

“不惩罚”的背后

在编辑近期的《药物不良反应杂志》时，笔者接触到两篇与患者安全有关的文章：


一篇是李晓玲等的《我国67家医院用药安全自我评估结果分析》，这篇文章报道了合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组和中国药理学会药源性疾病学专业委员会组联合组织的一项调查，在INRUD成员单位中，本着自愿的原则，采用美国《2011版ISMP医院用药安全自我评估标准》中译版，对本单位用药安全状况进行自我测评。


另一篇是张青霞等的《全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告(2018)》，这是我国首次像每年药监部门的药物不良反应年度报告一样，公布我国医疗差错中的用药错误。


为什么对医务人员犯下的错误不作惩罚呢？为什么我们要公布我国用药错误的数据呢？


最近，我针对一项处理意见做了一个小调查，一位护士把每周注射1次的聚乙二醇干扰素，错按每天1次为患者进行了注射，导致患者发生严重不良反应。事故后处理意见中，争议最大的一项处理措施是：“涉事护士做出深刻检查，向患者道歉，并停发3个月奖金?！贝蠖嗍巳衔?，这项措施是“重要”或“非常重要”的。这是因为我国大多数（甚至可以说是绝大多数）管理者都认为“不惩罚不长记性”“不惩罚无法向患者交待”或“惩?？梢允勾蠹以诠ぷ髦懈有⌒慕魃鳌钡?。但是，惩罚真的有效吗？真的能够减少用药错误的发生吗？


长期以来，由于深受责备文化的影响，医务人员面对错误造成的不良后果，往往采取隐瞒、推卸或躲避的态度。因此，惩罚错误不仅造成医务人员在事故发生后紧张、焦虑，甚至引起失眠，对今后工作产生不良影响，进而导致更多的错误被瞒报、漏报，失去查明错误原因、纠正错误和防止错误再次发生的机会，并形成恶性循环。


如果医务人员发错药只是惩罚，记住这个错误的只有一个人，或少数一些人，别的人可能还会出错；如果因害怕惩罚而隐瞒，那就更加糟糕，不仅没有人能记住，还可能因侥幸，而降低对错误的警惕。


美国医学研究所发表的《人非圣贤孰能无过》一文，给患者安全理念带来了巨大的改变。例如用药错误中比较常见，且容易造成严重后果的甲氨蝶呤片，治疗肿瘤是每天吃一片，而治疗非肿瘤患者是每周吃一片。


如果及时上报，经过对用药错误数据的分析发现，医生错误地把非肿瘤疾病患者甲氨蝶呤片每周1次的剂量处方成每日1次是用药错误发生的最主要原因。医院采取优化计算机信息系统，将甲氨蝶呤片非肿瘤用途的“每周1次”频次在计算机程序中固化、限制甲氨蝶呤片的剂量或对每日1次的剂量实施报警等措施，可以完全杜绝甲氨蝶呤片在医生处方环节发生的错误，明显减少了甲氨蝶呤片相关的用药错误发生。


“无伤害用药”

需形成良性循环

全球范围内，每年因用药错误而产生的花费高达420亿美元，几乎占据了全球在医疗领域总费用的1%。仅在美国，药物错误每天至少造成1人死亡，每年伤及约130万人。


用药错误发生在用药安全管理薄弱的情况下或一些人为因素造成，例如卫生工作者疲劳、环境过度拥挤、员工短缺、培训不好，以及患者信息错误等，这些因素都可能影响药物的处方、调配、消费和监测，有可能导致患者严重伤害、残疾甚至死亡。


2017年3月，世界卫生组织（WHO）在德国波恩举行的第二届全球患者安全部级峰会上发布了第三项全球患者安全挑战——无伤害用药，呼吁在未来5年内，将所有国家严重、可避免的药物相关的伤害减少50%。


要实现WHO这项无伤害用药的挑战，促进患者用药安全，最佳的方法就是改变以往的思维模式。在医疗机构营造主动报告用药错误、避免苛责错误的发生、公开分享医疗错误，以促进从错误中学习并加强培训的“非惩罚性患者安全文化”。


全国临床安全用药监测网自2012年9月至今，已经收到4万多份用药错误的报告。为了使更多的医疗机构及医务人员了解我国用药安全情况，以及有关用药错误的数据，INRUD中国中心组临床安全用药组首次发布2018年全国临床安全用药监测网的数据，以鼓励更多的医疗机构和医务人员报告用药错误，建立用药安全的意识，减少用药错误发生。


患者安全是关乎人民群众生命健康的重要问题，也是卫生健康服务的基本原则之一，是医疗机构医疗质量管理的底线和核心内容，更是全球医疗卫生质量的大挑战。希望更多的人能够了解患者安全文化，包括医疗机构的领导、医务人员，也包括患者及其家属。患者安全，需要人人参与，需要医药携手，需要所有人共同努力。


（文/ 《药物不良反应杂志》副主编  蔡晧东）