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2021年版中国糖尿病肾脏防治指南发布，四个用药重点抢先看！

2021/8/24 13:40:06来源：药评中心
糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病引起的慢性肾脏?。–KD），是糖尿病患者发生心血管疾病和早发死亡的重要危险因素。我国2型糖尿?。═2DM）患者的DKD患病率为21.8%。
2021年版《中国糖尿病肾脏病防治指南》近日发布，其中四个用药重点需要知道。
一、用药基本原则
肾脏是药物排泄的重要器官。
DKD治疗药物的选择和剂量调整，均需依据eGFR（估算的肾小球滤过率）。
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二、降糖药分类和选择流程
1.降糖药分类
1）具有肾脏获益证据的降糖药
第一类：SGLT-2i。SGLT2i具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，能显著降低肾脏复合终点风险，包括达格列净、恩格列净、卡格列净。
第二类：GLP-1RA。GLP?1RA除了具有明确的心血管获益外，还有额外的肾脏获益，包括利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽。
2）对肾脏可能有益的降糖药
第一类：二甲双胍。本身对肾脏没有损伤，而且近年来有研究表明，可降低DKD患者的全因死亡及肾脏复合终点风险。
第二类：DPP-4i。有研究显示DPP?4i能显著降低尿白蛋白。
3）其他降糖药
包括磺酰脲类、格列奈类、α?糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素。
2.降糖药选择流程
第一，无论血糖是否达标，若eGFR≥45，均推荐使用SGLT-2i以延缓DKD进展。
第二，对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP?1RA。
第三，若15≤eGFR<30，可使用GLP?1RA。
第四，若eGFR<15，可以使用胰岛素、利格列汀、那格列奈等。
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3.根据eGFR调整降糖药剂量
1）二甲双胍：
药品说明书：若eGFR＜45，禁用二甲双胍（见下图）；
临床诊疗指南：若eGFR＜30，禁用二甲双胍。
2）SGLT-2i：
药品说明书：若eGFR＜45，不建议使用SGLT-2i（见下图）。
临床诊疗指南：若eGFR＜30，禁用SGLT-2i。
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3）DPP-4i：
利格列汀主要通过肝肠系统清除，CKD患者使用时无需调整剂量。
DDP-4i不与GLP-1RA联用。
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4）磺酰脲类：
优先选择半衰期短的降糖药，如格列喹酮。
5）格列奈类：
当eGFR<15时，可选用那格列奈。
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三、降压药的选择
1.降压目标
推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为<130/80 mmHg。
2.首选药物
DKD伴高血压患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。
ACEI或ARB类药物可安全地用于血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）的患者。
3.特别提醒
第一，对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，目前没有证据显示ACEI或ARB可预防DKD，且可能增加心血管风险。
第二，一般认为用药两个月内血清肌酐升高幅度>30% 应停用ACEI或ARB类药物。
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四、降脂药的选择
1.降脂目标
推荐DKD患者的LDL?C目标值<2.6 mmol/L。
2.首选药物
首选他汀类药物治疗。
3.联合用药
若使用他汀类药物出现不良反应时，可减少他汀类药物用量并联合使用依折麦布，但不推荐单独使用依折麦布。
4.根据eGFR选择降脂药
阿托伐他汀及其代谢产物主要经肝脏和（或）肝外代谢后经胆汁清除，因此，DKD患者使用时无需调整剂量。
依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，由胆汁及肾脏排出，但肾功能不全者不需要调整剂量。
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中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13(8): 762-784.