在为新冠肺炎患者用药时，我们会根据患者的病型、病程和病情的差异性，分类精准用药。一方面，针对新型冠状病毒独特的发病机制及时应用抗病毒药物，并根据患者的病理生理情况适时加用解热药物对症退热、抗感染药物抗继发感染。

另一方面，对于重型和危重型患者，高度警惕其低氧血症、脓毒性休克等临床表现，及时应用药物进行治疗；同时，加强对患者基础性支持治疗的关注，合理用药以维持其营养平衡、水电解质酸碱平衡、微生态平衡及组织器官功能平衡。

就分类上来说，临床救治用药主要涵盖抗病毒用药、抗继发感染用药、抗低氧血症用药、抗脓毒休克用药、维持营养平衡用药、维持水电解质酸碱平衡用药、维持微生态平衡用药、维持组织器官功能平衡用药及对症退热药物等。

在救治新冠肺炎患者过程中，我们重点关注了以下5点内容。

         低氧血症和脓毒症用药要点  

重型及危重型新冠肺炎患者出现低氧血症时，应注意及时给予祛痰药物并慎用雾化吸入支气管扩张剂。部分呼吸功能不全和心脏功能不全的患者可能采用体外膜肺氧合（ECMO）来辅助改善氧合和循环。

在ECMO治疗期间，由于体外循环、药物及患者相关因素等的影响，部分治疗药物的药代动力学/药效学性质常发生改变，影响药物的血药浓度，进而影响药物的治疗效果和不良反应发生率。因此，必须注意根据同期使用药物的特性，及时调整药物剂量，以保证其有效性和安全性。

一旦新冠患者出现脓毒症休克情况，应尽早开始液体复苏，改善患者的循环状态。若经过充分液体复苏后，仍存在持续性低灌注征象，可加用血管收缩剂；若仍达不到理想效果，可再加用正性肌力药物。与此同时，若患者合并有细菌或真菌感染，应尽早经验性使用可能覆盖所有病原体的抗感染药物。

  重视维持组织器官功能平衡  

部分新冠肺炎患者可能因体内暴发的“细胞因子风暴”导致各器官功能急剧恶化。

“细胞因子风暴”实际上是轻症向重型和危重型转换的一个重要节点，与危重型患者肺外多器官功能衰竭相关，是重型和危重型患者死亡的一个重要原因。因此，防治“细胞因子风暴”，维持组织器官功能平衡，对于阻止轻症患者向重症转化，降低重型和危重型患者死亡率，具有极为重要的意义。

维持组织器官功能平衡应特别注意下述药物的合理应用。

一是糖皮质激素，仅在氧合指标进行性恶化、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等部分重型及危重型患者中方可酌情短期使用，轻型及普通型患者不建议使用。

二是“细胞因子风暴”防治药物，包括肝素、大剂量维生素C、乌司他丁、托珠单抗、甘草酸二铵联合维生素C方案。

三是免疫调节药物，胸腺肽α1和丙种球蛋白可应用于部分免疫功能低下的重型及危重型患者。 

  合并症患者要科学联合用药  

当患者存在静脉血栓栓塞风险时，应根据新冠患者疾病分型及静脉血栓栓塞风险评估级别，合理选用低分子肝素、普通肝素或新型抗凝药物防治静脉血栓栓塞症。

当患者合并高血压时，若患者有高血压既往史，要继续维持原降压治疗方案，密切监测血压；若为新发高血压，降压药选择仍可参考高血压治疗指南。

对于正在服用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）的患者，应注意干咳等药物不良反应与新冠肺炎临床症状的鉴别区分。

当患者合并肝功能不全时，应尽量选择主要经肾脏排泄的药物，必须使用经肝脏为主要清除途径的药物时应根据Child-Pugh分级进行剂量调整。若出现药物性肝损伤可选用抗炎护肝药。

当患者合并肾功能不全时，应尽量避免使用肾毒性较大的药物，必须使用主要经肾脏排泄的药物时应按照肌酐清除率进行剂量调整，而抗感染药物还应结合其药代动力学/药效学特性调整给药方案。

处于终末期肾脏病接受连续性肾脏替代治疗的患者，则应结合肌酐清除率和所用方案的血液透析参数进行给药方案的调整。

文/ 华中科技大学同济医学院附属协和医院教授 张玉