开篇语

基层卫生综合改革是深化医改的重要组成部分，只有整体、协调推进，才能起到“1+1＞2”的效果。结合当前基层医改的进展和难题，从本期开始，编辑部将陆续邀请专家分享调研结果，把脉基层卫生发展。

国家卫生计生委卫生发展研究中心

 副研究员 张丽芳

国务院办公厅印发的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）， 强调政府投入责任，从全局上发挥了重要的导向作用。但是“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的预算管理办法在具体核定经常性收支差额补助时，支出的核定通常以编内实有人数为基数，收入的核定又以上年收入为基数（上年收入+增长比例），也就是说上年收入越多或服务量越多，经常性收支差额就越小，因而对于服务需求足、服务效率高、服务能力强的基层医疗卫生机构却呈负向激励。

上海市、浙江省和安徽省在健全基层医疗卫生机构补偿机制方面探索了有益的经验。

上海：建立基于标准的政府补偿机制

在财政综合预算管理与社区卫生服务中心全面预算管理的基础上，上海市逐步建立与基本项目、标化工作量、服务质量、服务效率相匹配的财政补偿方式，即根据社区卫生服务中心基本项目与标化工作量，计算年度标化工作量，结合质量结果系数，合理核定各社区卫生服务中心年度工作负荷，以此核定财政对社区卫生服务中心的运行补偿。

上海市编制了涵盖基本诊疗、护理、公共卫生等6大类141项社区卫生服务基本项目目录，是社区卫生服务中心必须向全体居民提供的基本服务内容，也是政府财政保障有效供给的范围。某社区卫生服务中心完成核定基本服务项目的补偿参照以下公式：∑（标化工作量×单位标化工作量补偿标准）×质量结果系数。

其中，每一个项目的标化工作量由各区根据市级标化工作量指导标准，结合辖区内实际服务项目制定，并合理核定年度工作总量。单位标化工作量补偿标准由各区县参照辖区内财政投入政策、投入总量、社区卫生服务实际成本、标化工作总量予以计算确定，2016年全市平均每一标化工作量对应财政补偿单价为13元。质量结果系数是效率内涵、运行质量、社会成本、家庭医生服务、公共卫生服务等指标的评价，通过质量结果系数进行负性控制，质量结果系数完全达标值为1，根据实际结果予以相应扣减。

点评：将社区卫生服务中心服务项目标准化，借助信息化手段规范并加强绩效考核，实现政府补偿金额与社区卫生服务中心服务量挂钩，从机制上鼓励社区卫生服务中心提高服务能力、提升服务效率。

浙江：探索专项补助与付费购买结合

浙江省在海盐县、嵊州市、义乌市、江山市开展试点，探索建立“财政专项?；?，服务运行按绩效购买”的补偿新机制。

在合理界定基层医疗卫生机构功能和任务的基础上，对符合政府规定的建设发展等非经常性支出，由同级政府纳入财政预算，通过专项补助方式足额安排。财政专项补助主要包括：按规定核定的基本建设（含修缮）、设备购置（含信息化建设）、人员培养和培训经费、人员经费（含基本工资、当地同类事业单位社会保障单位缴费财政补助部分、住房公积金）等。日常运行等经常性支出主要通过提供基本医疗卫生服务，由政府或医保（个人）按标准付费购买。

对政府下达的重大公共卫生服务项目、突发公共卫生事件处置和对口支援任务等指令性工作，由财政按定项定额购买的办法给予补偿。对基本医疗保险目录范围内的医疗服务项目，主要由医?；鸷突颊吒鋈税垂娑ǖ闹Ц侗曜几斗压郝?。对基本公共卫生服务和部分补偿不足的基本医疗服务项目，由政府统筹整合原有的基本公共卫生服务项目经费和经常性收支差额补助资金作为改革后购买服务可用资金，采取政府付费购买方式给予补偿。

点评：上述补偿方式，一方面强化了政府的投入责任，该保的保全，体现公平；另一方面符合基层医疗卫生机构的市场运营特点，能买的购买，提高效率；同时，实行分类购买，并对市场失灵的偏远地区设置改革风险资金，充分体现实事求是的精神，保障改革的平稳推进。

安徽：医共体内新农合按人头总额预付

2015年，安徽省政府办基层医疗卫生机构取消“收支两条线”管理，全面推行财政经费定向补助。乡镇卫生院和社区卫生服务中心收入来源包括：县（市、区）财政部门按编制数全额核拨的人员经费（包括基本工资、绩效工资、离退休人员经费、社会保障经费、住房公积金）；医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励；政府购买服务的基本公共卫生专项经费，实行项目管理，经考核后拨付，严禁将公共卫生服务经费冲抵人员工资。基层医疗卫生机构基本建设和设备购置更新、周转房建设资金以及突发公共卫生事件处置经费等，由县级政府负责。

2016年，安徽省推行县域医疗服务共同体，实行医共体内新农合按人头总额预付制度。新农合按照当年筹资标准的10%补足当年应存的风险金，剩余资金按95%预算给医共体包干，超支不补，结余留用，承担辖区新农合居民当年门诊和住院费用、家庭医生签约服务费用等按规定的报销支出，参合患者在县外住院的费用报销、大病保险的报销也从医共体预算中支付。医共体之间和之外的县内其他定点医疗机构收治的医?；颊?，由医共体牵头单位以购买服务的方式与其结算，不限制患者在县域内就医自由。

点评：实行财政经费定向补助，在财政?；镜幕∩?，将补偿机制与人事分配制度等改革有机结合起来，有利于调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性。医共体内实行新农合基金按人头总额预算管理，构建医共体的责任共担、利益共享机制，促进基层首诊、双向转诊、分级诊疗就医新格局的形成。