患者男，46岁，非裔美国人，因双眼进行性模糊不清（右眼较重）5日就诊，此前无类似病史。患者否认眼睛曾有疼痛、外伤、发红，否认头痛、眩晕、虚弱/感觉异常，否认听力改变、发热、寒战、体重改变，近期无旅游、蜱叮咬或接触病患。既往史：5年前确诊乙肝病毒（HBV）感染，家族史不详。

2临床发现

血压、心率、呼吸、体温均无异常。体格检查，无明显的痛苦，精神状态清晰。有黄疸，肝肿大，无触痛。心肺检查无异常。神经学检查可见明显的双眼视野减少。瞳孔大小和反应均正常，而眼底镜检查未见异常，眼外肌运动正常，无下垂。其它神经学检查，如运动、感觉和颅神经，均正常。

3检验结果

分析了患者第一次、第二次入院及随访6个月的实验室检查，结果如下?；颊叩纳?、电解质均正常。第一次和第二次入院的转氨酶水平均明显升高，分别为天冬氨酸转氨酶（AST）波动自500~1600IU/L，丙氨酸转氨酶（ALT）自400~1500IU/L。半年随访时，AST、ALT分别为51和87 IU/L。类似的，患者的国际标准化比值（INR）和总胆红素均在随访时回到正常范围。2次住院检查，患者的乙肝表面抗原均为阳性，而随访时已转为阴性，同时，患者的HBV病毒载量也明显下降。然而，患者的乙肝病毒核心免疫球蛋白M（IgM）、表面抗体和抗原，以及HBV表面抗体均未改变。

4诊断评估

初步诊断：视神经炎。鉴别诊断：多发性硬化和感染。实验室检测见以上，其它血清学检查，包括丙肝病毒（HCV），甲肝病毒（HAV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、巴贝西虫和莱姆病均为阴性。脑部、眼部、颈部和脊柱磁共振成像扫描（MRI）未见显著异常。行腰椎穿刺鉴别诊断多发性硬化；脑脊液（CSF）细胞学提示无感染或肿瘤细胞，但可见少数成熟的淋巴细胞混有单核细胞。CSF寡克隆区带阴性，球蛋白25 mg/dl，球蛋白指数6.3，且IgG/球蛋白0.26.诊断：HBV复发相关的球后视神经炎。

5治疗干预

首次住院期间，1mg/kg/日强的松，14天，以及恩替卡韦1mg/日长期治疗。

6随访和结果

使用了几日激素后，患者的视力完全恢复，予出院。12个月后，患者再次以类似的主诉就诊，那时患者已停用抗病毒治疗2个月。初步诊断：慢性HBV急性发作相关的视神经炎。因患者处于肝炎爆发期（AST 1558 IU/L，ALT 1488 IU/L），不能用激素治疗，于是恩替卡韦单药治疗?；颊叩氖恿υ诳级魈婵ㄎぶ瘟?天后恢复。

7总结讨论

血清检测到HBV表面抗原超过6个月，属于慢性HBV感染，而是否治疗取决于HBe抗原、ALT和HBV病毒载量。多种肝外表现与慢性HBV感染相关，如关节痛、血管炎、神经炎等。而本次病例的HBV发作表现为AST和ALT升高，以视觉异常为唯一的肝外表现，恩替卡韦治疗解决了这2个临床表现。视神经炎是视神经的原发性炎症，且常常指球后视神经炎。约2/3的病例表现为眼底镜下的正常视盘，其它的病例可能会出现视盘模糊，该病例属于后者。