DKD早期主要病理特征是肾小球肥大，肾小球和肾小管基底膜增厚及系膜区细胞外基质的进行性积聚，后期为肾小球、肾小管间质纤维化。它的发病机制复杂，其影响因素主要包括遗传因素与非遗传因素，而非遗传因素主要有糖代谢紊乱、氧化应激、血流动力学改变、炎性介质、细胞因子、生长因子、肾小球滤过屏障的异常、足细胞的损伤及内质网应激反应等多种因素。DKD临床特征主要以糖尿病症状及肾病综合征为主，实验室检查可发现高糖、蛋白尿、高脂血症和高凝状态。中医学认为，糖尿病当归属于“消渴”范畴。消渴病日久容易出现虚劳、水肿、尿浊等症状，其病性为“本虚标实”。《临证指南医案》曰：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，由此可见消渴病病机以阴虚燥热为要，阴虚为本，燥热为标。现代中医学者多称DKD为“消渴病肾病”。其病因主要与素体禀赋亏虚、情志失调、饮食不节、劳欲太过等有关。对于DKD的治疗，目前尚无治愈方法，西医治疗主要以阻止或延缓肾病的进展为重点。即通过调节饮食、控制血压、控制血糖、调节血脂以及使用药物治疗蛋白尿等延缓肾脏的进一步损害，但患者仍存在诸多临床症状、药物不良反应及不适感等需要进一步的治疗。近年来，中医药通过多靶点、多途径针对DKD的干预与调节进行了多方面研究，并在一定程度上取得了成效，能够协同西医疗法降血糖、降压、降脂、降蛋白尿，提高患者生活质量，缓解临床症状，还可延缓其病变发生发展进程，但如何更好地客观对待中西医诊疗优劣势，切实有效地提高诊疗效果，需要临床医生加以进一步思考。

1 DKD中医学核心病机的再认识

    纵观中医学历代医家文献对消渴病并发症的认识，DKD其理、法、方、药俱备?！短绞セ莘健匪怠耙嬉阆拢”阄陡识鬃?，腰腿消瘦者，消肾也”。并认为其原因是“由劳伤于肾，肾气虚冷故也”，明确指出肾元亏虚为本病的基本病机。而明代医家张景岳在真阴精气理论中提出，气由精化，阴虚则无以化气，故病久缠绵不愈，则常致气阴两虚之证。笔者前期对全国23 139例及长沙地区1 718例糖尿病及并发症患者进行临床文献调研与回顾性研究亦明确，气阴两虚证发生率居各证型之首，气阴两虚为本虚病机的主要特征。对于消渴病而言，虚是病本，上已述及，而标实亦非一个“燥热”所能包涵。中医学的“瘀血”学说及其“因瘀致消”、“因消致瘀”的理论认识由来已久，如《血证论》云：“内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣”。明确将瘀血导致的消渴叫“血渴”，此为瘀血致消渴的较早论述?！抖烈剿姹省吩兀骸安【闷菩胁焕?，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也”。因此，消渴日久，气虚无以帅血，而致气虚血瘀；或者阴虚内热，损津耗液，则血脉为之虚涩而成血瘀；痰饮水湿、膏脂积聚体内，致气机阻滞，气滞则血行无力，停蓄成瘀。同时，中医学对“毒”的认识源远流长，以内、外分类毒邪，将因机体功能失调产生的未能及时排除的病理产物，如痰饮、水湿、瘀血、燥热、膏脂等均为内毒。目前，已有不少学者认为，消渴病及其并发症与内毒关系密切。炎症细胞因子、糖脂代谢紊乱、氧化应激损伤、高凝状态及血流动力学障碍这些DKD的病理表现，即为DKD中医“毒损肾络”病机认识中之痰饮、水湿、瘀血、燥热、膏脂，而这些内毒蓄积体内可致瘀阻肾络，形成瘀毒互结之病机，致使病程缠绵难愈。综上，笔者认为，本虚标实是为DKD的病性，气阴两虚、瘀毒互结是为DKD的基本病机。

2 DKD中西医结合治疗的再思考

    笔者通过数年中西医结合诊疗防治DKD的基础研究及临床经验，认为可以从以下方面思考。

    2.1 注重辨病与辨证相结合  

    DKD为糖尿病的常见微血管并发症之一，临床常表现为蛋白尿、水肿、高血压、高血脂、渐进性肾功能损害等。中医临床治疗DKD应“辨病”与“辨证”相结合，所谓“辨病”，不仅是中医学对消渴病的明确诊断，亦是指对糖尿病及其并发症发病机制的确认。DKD的中医病机特点主要为本虚标实，虚实夹杂。在DKD不同的阶段，病机的侧重点有所不同，本虚虽有脾肾之不同，进一步细分有气血阴阳的区别，但以肾虚为主，标实亦有痰、湿、瘀的不同，痰、湿、瘀血蕴结体内日久，化生“毒”邪，毒邪攻冲走窜，内损脏腑，使得DKD病情进一步加重。因而中医辨证论治更应紧扣DKD“本虚标实”的基本病机。笔者课题组临证治疗DKD即辨病与辨证相结合，紧扣气阴两虚、瘀毒互结的病证特点，以抓“主?。ㄖ饕』髦ぁ鞣ā鞣健蔽悸罚宰桃跻嫫?、活血解毒治法为主，以左归丸加减化裁的降糖益肾方开展临床治疗。此外，临证还当宏观辨证与微观辨证相结合。微观辨证是利用现代诊断技术为中医辨证提供客观指标的方法。近年来，尽管学者们运用现代科学技术，从器官、组织、细胞、分子水平深入到基因水平，对DKD中医证候本质做了大量的研究，如湿与甘油三酯、尿酸，热与低密度脂蛋白胆固醇、肌酐，痰与腹围、甘油三酯、总胆固醇、尿酸、尿素氮、肌酐呈显著正相关，气虚、血虚、阴虚、阳虚与体质量指数、腹围呈显著负相关，气虚与糖化血红蛋白，阳虚与肌酐、尿酸呈显著正相关等，但至今对DKD的中医辨证仍未有明确的“金指标”作为证候标准，然而这些研究结果对于缺乏典型表现DKD早期的中医辨证论治有着积极的引导作用，因而诊疗DKD要辨病与辨证相结合，将微观辨证与宏观辨证动态、有机结合。

    2.2 注重辨“分期”而论治  

    DKD临床分期可分为早期（隐性或微量白蛋白期）、中期（持续显性蛋白尿期）、晚期（肾功能衰竭期）。中医治疗DKD，应抓住气阴两虚、血脉瘀阻的基本病机，临证分早期、临床期、肾功能衰竭期三期辨证论治，根据《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》并结合笔者数年临床经验认为，早期可分肝肾阴虚证、脾肾气虚证、气阴两虚证辨治；临床期（中期）分气阴两虚证、脾肾阳虚证辨治；晚期肾功能衰竭期分阴阳两虚证、肾阳衰微证、浊毒内蕴证辨治，审时度势、细辨标本虚实，DKD以脏腑虚损为本，痰饮、瘀血、水湿等“毒邪”为标。病情稳定期以扶正治本（益气养阴、健脾固肾、温阳化气等）为主，兼治其标；病情变化期以治标为主，可酌情选用清热渗湿利水、活血化瘀解毒，重视早期和全病程通络法的运用。

    2.3 注重辨“主症”而论治

    辨证论治的同时也应关注患者主症，遣方用药以消除主要症状为首要任务。蛋白尿是DKD的主要症状之一，是诊断DKD的金标准，是DKD进展最危险因素之一，也是确定肾小球毛细血管损害及反映全身血管内皮损害的重要标志。近期研究表明足细胞是肾小球滤过屏障的重要组成部分，蛋白尿形成的关键机制是足细胞结构与功能的损伤，治疗从?；ぷ阆赴攀?，但是DKD发展到显性蛋白尿后很难逆转，那么在早期控制DKD蛋白尿出现则显得尤为重要，它是延缓DKD进一步发展的关键所在。中医学认为蛋白尿与脾肾亏虚，脾不升清，肾失固涩，精微物质从下而泄有关，治疗可重用黄芪益气固脱，或采用参芪地黄汤、六味地黄汤、水陆二仙丹类补肾固本，减少蛋白尿的产生，?；ど鲈唷Ｑ鑫鞍啄蚍⑸⒄沟闹匾±砘?，DKD水肿、蛋白尿明显者，可酌情运用抵当汤活血化瘀或者僵蚕、地龙、蝉蜕等虫类药搜剔经络，活血通络法治疗。水肿为临床期DKD及肾功能衰竭期常见临床表现，病机与气血不利、聚而成水有关，可结合舌脉辨证论治，对于DKD脾虚伴有严重浮肿者可加茯苓、泽泻、薏苡仁、益母草类健脾除湿、活血利水。呕吐是DKD晚期（肾功能衰竭期）常见的症状，属浊毒犯胃、胃气上逆，小半夏汤为降逆止呕的有效方药，凡呕吐者均可以其加减对症治疗。贫血亦是DKD晚期常见的临床症状，病机为肝、脾、肾三脏亏虚，浊毒内蕴，气血生化不足，临证可酌加太子参、黄芪、丹参、当归等益气生血。近年来，虽然临床应用中西医结合诊治DKD取得了一定的成效，并在病因治疗上有了一定的发展，但是DKD的早中期患者仍以糖尿病为突出表现，许多基层诊所、医院没有相应的生化实验室，致使DKD的漏诊较多，待症状明显时已至DKD晚期，耽误最佳治疗时间，因而如何更好应用中西医结合诊疗技术，开展DKD的早期诊疗工作，体现中医治未病的优势（既包括未病先防，也有既病防变的思想），仍需要进一步的实践与摸索。此外，目前研发新药中用于治疗DKD的中成药寥寥无几，在今后的研究工作中，广大学者应以中医学理论为指导，积极开展基础性研究和临床实践工作，更加深入地发掘中医药以及中西医联合治疗DKD的优势，从而造福广大患者。